Erfolg und Risiko

ALLGEMEINES

Für den Erfolg all dieser Behandlungen kann keine Garantie übernommen werden. In einzelnen Fällen steuert der Organismus schon während des Heranwachsens der Eizellen mit seinen Hormonen dagegen, sodass die Therapie im selben Zyklus abgebrochen werden muss. Ebenso besteht die seltene Möglichkeit, dass bei der Punktion keine Eizellen gefunden werden. Auf den Vorgang der Befruchtung hat man gleichfalls keinen Einfluss. So kann es vorkommen, dass keine Vereinigung von Ei- und Samenzellen erfolgt.

Das Einnisten des Embryos wird zwar medikamentös unterstützt, lässt sich aber nicht erzwingen. Die Erfolgsaussichten einer In vitro Fertilisierung/ICSI sind individuell zu beurteilen. Bei normalen Hormon- und Samenbefunden liegen diese, verteilt über alle Patienten, an erfahrenen Zentren mit herkömmlichen Kulturtechniken (Tag 2 oder 3 nach der Follikelpunktion), zwischen 25% bis 37% pro Punktion. (Vanderzwalmen P., et al. Human Reproduction 1997, 12:1203; Zech H., et al. Journal für Fertilität und Reproduktion 1997, 7:15). Unter Berücksichtigung spezieller Kriterien (Alter der Frau, Indikationsstellung zur Therapie und Kulturtechnik bis zum Blastozystenstadium) sind absolut unterschiedliche Erfolge zu erwarten.

Die besten Aussichten auf eine intakte Schwangerschaft hat eine Frau unter 35 Jahren mit einer guten Reaktion auf die Follikelstimulation (mehr als 10 Eizellen pro Punktion) und Transfer von Blastozysten [positive Schwangerschaftstests liegen in diesen Fällen zwischen 70 % und 80 % (Schwärzler P. et al. Human Reproduction 2004, 19:2097-102; Zech NH. et al. Fertility and Sterility 2007, 88:244-6)]. Schwieriger wird die Situation mit zunehmendem Alter der Frau. Nach dem 40. Lebensjahr sind auch bei optimaler Vorbereitung und guter Follikelbildung die Aussichten auf eine Schwangerschaft reduziert. Zwischen dem 43. und 45. Lebensjahr sinkt die Schwangerschaftsrate auf 5% und darunter ab!

BLASTOZYSTEN

Allgemeines

Wie auf allen Gebieten der Medizin, so gilt auch in der Reproduktionsmedizin als oberstes Prinzip: „Primum non nocere“ (= zuerst nicht schaden)! Eine der Hauptgefahren bei der In vitro Fertilisierung, als auch nach erfolgter Insemination, besteht in der Mehrlingsschwangerschaft. Im Verhältnis zum Aufwand (Medikamenteneinnahme, psychische, physische und finanzielle Belastung der Patienten) sind die berichteten Erfolgsraten, je nach Zentrum von 20 bis 40 Prozent mit herkömmlicher IVF-Methode relativ niedrig. Durch neue Entwicklungen in 1. der Kultur und 2. der Handhabung von den Embryonen ist die Reproduktionsmedizin in der letzten Zeit so erfolgreich geworden, dass in vielen Fällen der Transfer von einem bis zwei Embryonen ausreicht, um eine Schwangerschaft zu erzielen. Im folgenden wird dargelegt, wann diese Methoden eingesetzt werden können, um damit höhere Erfolge zu erzielen, bzw. wann und bei welchen Patienten diese Methoden an ihre Grenzen stoßen.

KULTIVIERUNG VON EMBRYONEN BIS ZUM BLASTOZYSTEN - STADIUM

Verfahren

Durch neue Erkenntnisse über die Physiologie der Embryonen sind verbesserte Kulturmedien entwickelt worden, die eine in vitro Kultivierung bis zum Blastozystenstadium erlauben. Diese neuen Medien minimieren das Risiko des Verlustes der Lebensfähigkeit der Embryonen, wie dies früher oft bei verlängerter In vitro Kultur beobachtet wurde. Folgende Medien werden für die Kultur verwendet:

I. Sequentielle Medien

Diese Medien folgen dem Prinzip „Back to Nature“:

a) Medium I zur Kultivierung bis zum Tag 3 (= 8-Zell-Stadium): Jede Blastomere existiert wie ein einzelliger Organismus,
b) Medium II für die Embryokultivierung nach der Kompaktierung / Aktivierung der Gene des Embryos. Die ersten Zellverbände entstehen im Embryo und eine Kommunikation innerhalb der Blastomeren baut sich auf. Der völlig unterschiedliche Stoffwechsel der Embryonen vor und nach dieser Kompaktierung wird durch diese Medien berücksichtigt.

II. KSOM Medien

Hier handelt es sich um ein einfaches optimiertes Medium, das sogenannte „Let the Embryo Choose-Medium“, wissenschaftlich wie folgt bezeichnet: „KCl-angereichtertes Simplex Optimisation Medium“ (KSOM). Nach intensiven Forschungen über den Bedarf der Eizellen und Embryonen während der ersten Tage in Kultur, wurde ein einfaches optimiertes Medium („One- Step“-Protokoll) entwickelt. Internationale klinische Studien zeigen klar, dass ein solches Medium die Entwicklung menschlicher Embryonen bis zur Blastozyste unterstützt. In einer großangelegten prospektiven Studie an unserem Zentrum erreichten wir die höchsten Schwangerschaftsraten von 64% (fortdauernde Schwangerschaft pro Transfer), wenn die Kultur unter Verwendung beider Medien (Sequentielles Medium + KSOM) vorgenommen wurde (Zech N. et al. Human Reproduction 2006, 21:i80; Stecher A. et al. Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, 2005 :3). Jeder Embryo hat offensichtlich „Präferenzen“, welche wir allerdings noch nicht kennen. Mit unseren Techniken versuchen wir daher, die Vorteile der einzelnen Medien voll auszunützen und die Schwangerschaftsraten zu optimieren!

2. Auswahl der besten Embryonen: Mit dieser Kulturtechnik können jene Embryonen zum Transfer verwendet werden, welche ein optimales Entwicklungspotential zeigen.

3. In vielen Embryonen wird das embryonale Genom nicht aktiviert und diese entwickeln sich daher nicht weiter. Sie bleiben im Stadium des 4-8 Zellers stehen und konnten bisher mit den herkömmlichen Kulturmedien nicht weiter charakterisiert werden.

4. Ein Stopp der Entwicklung in diesem Stadium kann genetisch bedingt sein. Auch das mütterliche Alter, der väterliche Einfluss, oder eine natürliche Apoptosis (= Zelltod) kann für das Stehenbleiben auf frühen Zellteilungsschritten (2-8-Zeller) verantwortlich sein.

5. Patienten mit gewissen chromosomalen Störungen können ebenfalls von der Technik des Blastozystentransfers profitieren, z.B. Paare mit Embryonen, die von einer speziellen Translokation betroffen sind und sich deshalb nach den ersten Zellteilungen nicht weiterentwickeln (Entwicklungs-Arrest). Mit der Blastozystenkultur besteht die Möglichkeit, einen aktiven Embryo auszuwählen und damit die Chance für die Geburt eines gesunden Kindes zu erhöhen.

6. Unter diesem Aspekt ist auch eine Blastozystenkultur bei Frauen über dem 38. Lebensjahr sinnvoll. Das Risiko einer Aneuploidie (unterschiedliche Chromosomenzahl) nimmt mit dem Alter der Frau zu und Embryonen mit Aneuploidien neigen dazu, sich in den ersten Tagen nicht weiter zu entwickeln.

7. Durch den Transfer von einem bis zwei Embryonen im Blastozystenstadium erreicht man eine höhere Implantationsrate.

8. Eine Mehrlingsschwangerschaft (>2) kann ebenfalls vermieden werden. Auch wird die Rate der Eileiterschwangerschaften reduziert, da der uterotubare Übergang am Tag 5 nach der Follikelpunktion, physiologischerweise meistens ein Zurückrutschen in den Eileiter verhindert.

Es ist wünschenswert, die Embryonen bis zum Tag 4 - 6 (Blastozystenstadium) in Kultur zu halten. Folgende Vorteile kommen dabei zum Tragen:

1. Bessere Synchronisierung zwischen Uterus und Embryonalentwicklung. Beim Transfer von Embryonen am Tag 2, bzw. Tag 3 nach der Follikelpunktion ist dies im Vergleich zur Natur möglicherweise 2 Tage zu früh.

Nachteil

Nur circa 40 % aller Embryonen entwickeln sich bis zur Blastozyste. Dies ist abhängig von unterschiedlichsten, zur Zeit noch nicht bekannten Faktoren. Da die Entwicklungspotenz eines Embryos nicht schon bei der Befruchtung vorhersagbar ist, besteht bei Zyklen mit weniger als 3 reifen Eizellen die Möglichkeit, dass trotz erfolgter In vitro Befruchtung kein Transfer durchgeführt werden kann (Entwicklungsstop vor dem Erreichen des Blastozystenstadiums).

Je weniger Eizellen bei der Follikelpunktion vorhanden sind, desto geringer ist also die Chance, dass sich zumindest einer oder zwei Embryonen bis zur Blastozyste entwickeln. Es ist auch zu beachten, dass die Entwicklungsgeschwindigkeit der Embryonen innerhalb einer bestimmten Zeit bis zum Blastozystenstadium erfolgen muss (am Tag 5 sollte mindestens eine Kompaktierung vorliegen).

Nach unseren bisherigen Erfahrungen erreicht man bei einem Transfer von ein bis zwei Embryonen im Blastozystenstadium, Schwangerschaftsraten von über 50 Prozent. Referenz: Zech NH et al. Fertility and Sterility 2007, 88:244-6; Durch gesetzliche Vorgaben ist diese Blastozysten-Kultur-Technik in Deutschland, in der Schweiz und in Italien leider nicht möglich.

RISIKEN FÜR DEN EMBRYO

Da auf Ei- und Samenzellen, sowie auf die Verschmelzung der Kerne kein Einfluss genommen wird und damit jegliche Manipulation am Erbgut unterbleibt, ist eine Schädigung oder Missbildung des Kindes nicht zu erwarten. Dies ist durch weltweite Erfahrung belegt. (Schwärzler P. et al. Human Reproduction 2004, 9:2097-102). Es kann allerdings nicht ausgeschlossen werden, dass nicht bekannte Erbkrankheiten der Eltern möglicherweise auf das Kind übertragen werden. Das ist aber ein Risiko, welches alle Eltern bei jeder Schwangerschaft zu tragen haben.

RISIKEN FÜR DIE FRAU

Die Belastungen und die gesundheitlichen Folgen für die Patientin sollen so gering wie möglich gehalten werden. Komplikationen können jedoch, wie bei jedem anderen Eingriff auch, auftreten.

Nicht auszuschließen sind jene, welche im Zusammenhang mit jeder Schwangerschaft auftreten können (z. B. Fehlgeburt, vorzeitige Wehentätigkeit usw.). In dieser Hinsicht unterscheidet sich eine Schwangerschaft nach IVF in keiner Weise von einer "normalen" Schwangerschaft. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Mehrlingsschwangerschaft eintritt, erhöht. Bei einem Transfer von drei Embryonen am Tag 2 bzw. 3 kommt es in ca. 20% der Fälle zu einer Zwillingsschwangerschaft, in 2% zu einer Drillingsschwangerschaft. Bei einem Transfer von 2 Embryonen im Blastozystenstadium tritt in ca. 25% bis 30% eine Zwillingsschwangerschaft ein. In seltenen Fällen, in denen sich ein Embryo zusätzlich noch teilt (eineiiger Zwilling) kann auch nach dem Transfer von nur 2 Embryonen eine Drillingsschwangerschaft resultierten. Theoretisch ist auch die Gefahr einer Bauchhöhlen- bzw. Eileiterschwangerschaft nach einem Embryo Transfer gegeben. Unter normalen Bedingungen, wenn eine Schwangerschaft ohne ärztliche Hilfe eintritt, liegt die Häufigkeit einer Eileiterschwangerschaft etwa bei 2%. Nach einem Embryo Transfer ist dieses Risiko bei noch vorhandenen Eileiteranteilen ebenfalls bei 2%. Die typische Komplikation einer Hormonbehandlung ist die sogenannte „Überstimulation“. Darunter versteht man die Größenzunahme der Eierstöcke mit Zystenbildung und Druckgefühl im Unterbauch. In seltenen Fällen und da vor allem bei eingetretener Schwangerschaft, können sich die Symptome verstärken und ein kurzfristiger Krankenhausaufenthalt erforderlich sein. Die Überstimulation bildet sich wieder von selbst zurück.