Behandlungsmethoden

DIE IN VITRO FERTILISIERUNG (IVF) UND DER EMBRYO TRANSFER (ET) Seit 1978 besteht mit Hilfe der In vitro Fertilisierung und des anschließenden Embryo Transfers eine therapeutische Möglichkeit, einem kinderlosen Ehepaar auch bei verschlossenen Eileitern zu einem eigenen Kind zu verhelfen. Bei Kinderlosigkeit, verursacht durch Erkrankungen des Ehemannes, sind mit der Befruchtung außerhalb des Körpers unter bestimmten Voraussetzungen sehr gute Erfolge zu erwarten (siehe: Intracytoplasmische Spermainjektion). Grundsätzlich versteht man unter In vitro Fertilisierung oder extrakorporaler Befruchtung die Vereinigung von Ei- und Samenzelle (= Fertilisierung) außerhalb des Mutterleibes. Dazu wird aus dem Eierstock die Eizelle entnommen und diese anschließend im Reagenzschälchen (= in vitro) mit dem Samen des Mannes zusammengebracht. Der danach entstandene Embryo wird ein bis sechs Tage später in die Gebärmutter eingebracht (=Embryo Transfer). Die Sterilität ist ein, die Intimsphäre einer Partnerschaft betreffendes Problem. Aus diesem Grund muss die Behandlung sehr persönlich und in einer vertrauten Atmosphäre durchgeführt werden. Das Paar sollte über alle Aspekte der Therapiemöglichkeiten ausführlich informiert sein. Nach Sichtung bereits vorhandener Befunde und einer gründlichen gynäkologischen Untersuchung sowie einer Kontrolle des Samens wird ein Therapieplan erstellt. In einzelnen Fällen erweist es sich als günstig, wenn eine psychologische Beratung der In vitro Fertilisierung vorausgeht.
Einzelheiten über Medikation stehen auf einem Therapieplan, welcher jedem Paar nach einer Vorbesprechung überreicht wird. Die Behandlung erfolgt individuell und wird der jeweiligen Situation angepasst. Um eine In vitro Fertilisierung erfolgreich durchzuführen, ist es von Vorteil, wenn mehrere Eizellen abpunktiert werden können. Die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft ist am größten, wenn zwei Embryonen in die Gebärmutter zurückverpflanzt werden (bei Frauen über 40 Jahren und wiederholt negativen Versuchen, ausnahmsweise auch drei Embryonen). Mit der „Blastozystenkultur“ genügt oft auch der Transfer von einem Embryo, um gute Schwangerschaftsraten zu erzielen und gleichzeitig die Gefahren, die mit Mehrlingsschwangerschaften entstehen können, auszuschalten. Damit schließlich eine Schwangerschaft nach Embryo Transfer entstehen kann, muss die Frau in vorgeschriebener und zuverlässiger Weise verschiedene Medikamente (= Therapiezyklus) einnehmen. Das sind zum Beispiel Hormontabletten, Injektionen, usw. Dadurch kommt es zum Heranreifen mehrerer Eizellen im Eierstock (= Ovar). Der Zeitpunkt des Eisprungs (= Ovulation) kann ziemlich genau vorherberechnet werden. Dies ist wichtig, da die Eizellentnahme möglichst kurz vor der sonst natürlicherweise stattfindenden Ovulation erfolgen muss. Das Heranwachsen der Follikel wird ab einem bestimmten Zeitpunkt mittels Ultraschalluntersuchungen kontrolliert. Zusammen mit Hormonanalysen kann damit der günstigste Moment zur Gewinnung reifer und befruchtungsfähiger Eizellen gefunden werden. Eine genaue Beschreibung der einzelnen Untersuchungen (Ultraschall-Kontrollen, Hormon-Bestimmungen, Blutabnahmen, usw.) und der verordneten Medikamente erhält jedes Paar in Form eines Merkblattes und eines Therapieplanes. FOLLIKELPUNKTION Das Absaugen der Eibläschen erfolgt heute fast ausschließlich durch die Scheide (= transvaginal) mit Hilfe modernster Ultraschalltechnik. Mit einer Vaginalsonde werden die Follikel dargestellt. Entlang einer eingeblendeten Führungslinie wird die Nadel unter Sicht durch die Scheide direkt in das Eibläschen eingeführt und die Follikelflüssigkeit mit der Eizelle abgesaugt. Dies geschieht in den meisten Fällen in einem leichten Schlafzustand (Sedoanalgesie). Manche Patientinnen wünschen sich dazu keine Medikation. DIE BEFRUCHTUNG Noch während der Punktion wird untersucht, ob Eizellen in der Follikelflüssigkeit vorhanden sind. Bei Notwendigkeit kann das Eibläschen wiederholt mit einem Medium gespült werden, bis die Eizelle (= Oozyt) gefunden ist. Jede Eizelle wird kurz unter dem Stereomikroskop beurteilt, danach sofort in ein speziell vorbereitetes und beschriftetes Kulturschälchen gegeben und im Brutschrank inkubiert. Das vom Ehemann gewonnene Sperma erfährt im Labor eine gesonderte Behandlung und wird einige Stunden später mit den Eizellen zusammen gebracht (= Insemination). Ei- und Samenzellen werden nun sich selbst überlassen. Nach 16 – 18 Stunden wird eine erste Kontrolle unter dem Mikroskop vorgenommen. Wird eine Befruchtung festgestellt, kann bereits ab diesem Zeitpunkt die Einpflanzung (= Transfer) dieser Embryonen in die Gebärmutter erfolgen. Bis 1998 erfolgte der Embryotransfer üblicherweise zwei bis drei Tage nach der Follikelpunktion im 4- bis 8-Zell-Stadium. Mit der Entwicklung neuer Medien ist es möglich, Embryonen länger in Kultur zu halten, um anschließend am Tag 4, 5 oder 6 nach der Follikelpunktion einen oder zwei Embryonen im Blastozystenstadium zu transferieren.

ICSI, MESA, TESE Durch wesentliche Fortschritte in der Reproduktionsmedizin kann man auch Paaren helfen, bei denen bisher infolge sehr schlechter Samenbefunde praktisch keine Aussicht auf eine erfolgreiche Therapie bestand. Die Intrazytoplasmische Spermainjektion (ICSI-Methode) hat sich dabei als weiterer Meilenstein in der Sterilitätstherapie etabliert. Mit Hilfe dieser Technik wird ein einzelnes Spermium direkt in die Eizelle injiziert, um damit eine Befruchtung zu erreichen (im Vergleich dazu werden beim Geschlechtsverkehr im Durchschnitt 200 Millionen Spermien freigesetzt). Befruchtungsraten von über 70 % aller Eizellen sind mit der Intrazytoplasmischen Spermainjektion auch bei Patienten mit extrem niedriger Spermienkonzentration (weniger als 10.000 Spermien im Gesamtejakulat) zu erreichen. Auch Patienten, bei denen primär keine beweglichen Spermien im Ejakulat zu sehen sind, kann mit dieser Methode geholfen werden. Wenn durch Erkrankungen der ableitenden Samenwege überhaupt keine Spermien mehr im Samenerguss nachweisbar sind, kann man aus dem Nebenhoden Samen entnehmen und diese für die Intracytoplasmische Spermainjektion verwenden [Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration, (MESA)]. Sollten selbst im Nebenhoden keine Samen zu finden sein, dann besteht die Möglichkeit, Spermien direkt aus dem Hoden zu gewinnen [Testicular Sperm Extraction (TESE)]. Schwangerschaftsraten in ähnlich hohen Prozentsätzen wie mit der klassischen In vitro Fertilisierung können mit der Intrazytoplasmischen Spermainjektion erzielt werden.
	IMSI (Intrazytoplasmische Morphologisch Selektierte SpermienInjektion) Spermienfaktoren, die negativen Einfluss auf die embryonale Entwicklung haben, sind v.a. durch eine verminderte Spermienreife (u.a. in DNA Fragmentation resultierend) bedingt. Alle bis dato zur Verfügung stehenden Diagnosehilfsmittel waren invasiv, wodurch eine Weiterverwendung der Spermien nicht möglich war. IMSI erlaubt ein Screening eines Spermiums auf subzellulärem Niveau bei sehr hoher Vergrößerung ohne Färbung in Echtzeit. Dadurch kann ein Spermium bezüglich seiner morphologischen Integrität seines Nukleus analysiert werden.
Zahlreiche wissenschaftlliche Veröffentlichungen haben gezeigt, dass eine Prä-Selektion der Spermatozoen für eine erfolgreiche ICSI essentiell ist. IMSI erlaubt eine Verbesserung der Ergebnisse: - bei fehlender Befruchtung nach ICSI - bei erhöhter Abortusrate - bei fehlgeschlagener Implantation SPINDELANALYSE - Nicht-invasive Darstellung der Spindel mittels computerassistierter Polarisationsmikroskopie - Darstellung der 3 Schichten der Zona pellucida Metaphase II-Eizellen: Die Spindel ist ein essentielles Organell der Eizelle und spielt eine zentrale Rolle in der meiotischen Reifung der menschlichen Eizelle; sie ist für die sorgfältige Ausrichtung und Verteilung der Chromosomen während der Zellteilung verantwortlich, ist aber sensitiv gegenüber vielen Umwelteinflüssen wie Temperatur und Kulturbedingungen; In 15 – 20 % aller Metaphase IIEizellen ist die Spindel nicht vorhanden; das Vorhandensein einer Spindel ist – neben dem 1. Polkörperchen – ein genauer Indikator für die Einzelreife; Mit zunehmendem Alter der Frau treten Spindel-Abnormalitäten bei den Eizellen auf; Die Abwesenheit der Spindel ist mit einer deutlich reduzierten Befruchtungsrate und schlechter oder keiner Embryonalentwicklung korreliert. Auch die Ausrichtung der Spindel während der ICSI hat Einfl uss auf die weitere Entwicklung der Embryonen. EMBRYO TRANSFER Mit einem dünnen und biegsamen Katheter werden die Embryonen durch die Scheide und den Muttermund vorsichtig in die Gebärmutter eingespült. Nach dem Embryo Transfer bleibt die Patientin einige Minuten in Rückenlage liegen und kann anschließend nach Hause entlassen werden. Nach dem Embryo Transfer müssen sich die Embryonen in die Gebärmutter einnisten (implantieren). Man kann dies nicht aktiv unterstützen oder gar erzwingen, sondern höchstens versuchen, durch entsprechende Lebensweise diesen Vorgang nicht zu stören. Ungünstige Faktoren sind: Rauchen, Überstrecken des Körpers, ruckartiges Bewegen wie z.B. bei Tennis, Golf und Squash etc. Die Einnahme von Medikamenten nach dem Transfer wird genauestens erklärt. Die Unterstützung der Funktion des Gelbkörpers mit Hormonen (Progesteron Zäpfchen, Utrogestan Tabletten vaginal, Crinone Gel, Duphaston Tabletten, Progesteron- oder Gestone-Injektionen, etc.) sollte auf alle Fälle bis zum Schwangerschaftstest erfolgen. Ist dieser positiv, sind die Medikamente nach Rücksprache mit dem Arzt weiterzunehmen. Bei einem negativem Schwangerschaftstest 14 Tage nach dem Embryo Transfer sind diese abzusetzen. Einzelheiten dazu werden beim Transfer mitgeteilt. Bei Unklarheiten kann jederzeit telefonisch Kontakt aufgenommen werden (siehe: Behandlungsvertrag, Therapieplan). Bei Auffälligkeiten, wie z.B. bei übermäßiger Zunahme des Bauchumfanges infolge Überstimulation, bei Fieber und anderen Unpässlichkeiten wird empfohlen, dies dem behandelnden Arzt unbedingt mitzuteilen, in das Institut bzw. in ein Krankenhaus zu gehen oder den Arzt aufzusuchen, der die Überweisung zur IVF veranlasst hat. Sollten Anzeichen solcher Art, z. B. schon zum Zeitpunkt der Verabreichung von HCG (Pregnyl, Profasi, Pregnesin u.a.) nach dem Embryo-Transfer aufgetreten sein, darf diese Injektion nicht verabreicht werden, da sie die Symptome noch verstärken würde. Vierzehn Tage nach der Follikelpunktion ist frühestens eine Schwangerschaft positiv nachweisbar. Dazu muss das Blut (Serum) auf ß-HCG-Werte untersucht werden. Ein Wert über 20 µE/ml zeigt eine frühe Schwangerschaft an. Im Harn kann man diese ß- HCG-Werte erst etwa 16 Tage nach der Follikelpunktion diagnostizieren. Der Zeitpunkt des Schwangerschaftstests wird beim Schlussgespräch nach dem Transfer mitgeteilt. Selbst wenn eine Blutung eintreten sollte, ist es notwendig, diesen Schwangerschaftstest durchzuführen, da es vorkommen kann, dass trotzdem eine Schwangerschaft besteht, oder dass es sich um eine Einnistung im Eileiter (Eileiterschwangerschaft) handelt. Daher ist es äußerst wichtig, dass die Anweisungen bzw. Erklärungen genauestens befolgt werden. Für eine Information über das Ergebnis des Schwangerschaftstestes ist das behandelnde Team sehr dankbar!